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Oct 06, 2023

Integración de una intervención multicomponente para la hipertensión en los servicios de atención primaria de salud en Singapur: un ensayo controlado aleatorio por grupos

Cargando métricas Acceso abierto Artículo de investigación revisado por pares Roles Conceptualización, Curación de datos, Adquisición de fondos, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Supervisión, Redacción –

Cargando métricas

Acceso abierto

Revisado por pares

Artículo de investigación

Roles Conceptualización, Curación de datos, Adquisición de fondos, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Supervisión, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición.

* Correo electrónico: [email protected]

Programa de Afiliaciones en Investigación de Sistemas y Servicios de Salud, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur, Departamento de Medicina Renal, Hospital General de Singapur, Singapur, Instituto de Salud Global Duke, Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos de América

https://orcid.org/0000-0001-7454-8376

Roles Investigación, Administración de proyectos, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

https://orcid.org/0000-0002-5946-1149

Roles Curación de datos, Análisis formal, Administración de proyectos, Supervisión, Visualización, Redacción: revisión y edición.

Programa de afiliación en investigación de sistemas y servicios de salud, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur

https://orcid.org/0000-0001-5436-4430

Roles Análisis formal, Investigación, Metodología, Escritura – revisión y edición

Centro de Afiliación de Medicina Cuantitativa, Oficina de Investigación, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur

https://orcid.org/0000-0003-4570-109X

Investigación de roles, redacción: revisión y edición.

Programa de afiliación en investigación de sistemas y servicios de salud, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur

https://orcid.org/0000-0001-6443-9686

Roles Investigación, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

† Fallecido.

Roles Investigación, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

Roles Investigación, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

https://orcid.org/0000-0003-0483-4427

Roles Investigación, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

https://orcid.org/0000-0001-6352-4133

Roles Curación de datos, administración de proyectos, redacción: revisión y edición.

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

https://orcid.org/0000-0001-8232-7178

Roles Curación de datos, Administración de proyectos

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

Roles Investigación, Administración de proyectos, Supervisión, Redacción – revisión y edición

Afiliación Policlínica de la Universidad Nacional, Singapur

Roles Curación de datos, administración de proyectos, supervisión, redacción: revisión y edición

Programa de afiliación en investigación de sistemas y servicios de salud, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur

Validación de roles

Programa de afiliación en investigación de sistemas y servicios de salud, Facultad de Medicina Duke-NUS, Singapur

Roles Curación de datos, administración de proyectos, redacción: revisión y edición.

Afiliación Policlínica SingHealth, Singapur

¶Los miembros del Grupo de Estudio SingHypertension se enumeran en los Agradecimientos y en la Sección S1 del Apéndice S1.

A pesar de la disponibilidad de guías de práctica clínica para el manejo de la hipertensión, el control de la presión arterial (PA) sigue siendo subóptimo (<30%) incluso en países de altos ingresos. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de una intervención multicomponente potencialmente escalable integrada en el sistema de atención primaria en comparación con la atención habitual en el control de la PA.

Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio grupal en 8 clínicas gubernamentales de Singapur. En el ensayo participaron 916 pacientes de ≥40 años con hipertensión no controlada (PA sistólica (PAS) ≥140 mmHg o PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg).

La intervención multicomponente consistió en capacitación de médicos en el tratamiento de la hipertensión basado en el riesgo, medicamentos combinados en una sola pastilla (SPC) de losartán-HCTZ subsidiados, capacitación de enfermeras en conversaciones motivacionales (MC) y seguimientos telefónicos. La atención habitual (controles) comprendía atención de rutina en las clínicas, sin MC ni seguimiento telefónico, y sin subsidio para los SPC. El resultado primario fue la PAS media a los 24 meses del inicio. Cuatro clínicas (447 pacientes) fueron asignadas al azar a intervención y 4 (469) a atención habitual. La inscripción de pacientes comenzó en enero de 2017 y el seguimiento se realizó entre diciembre de 2018 y septiembre de 2020. El análisis utilizó principios de intención de tratar. El resultado primario fue la PAS a los 24 meses. La presión arterial al inicio, a los 12 y 24 meses se modeló a nivel del paciente en un análisis de medidas repetidas de modelo mixto lineal basado en probabilidad con grupo de tratamiento, seguimiento, grupo de tratamiento × interacción de seguimiento como efectos fijos y grupo aleatorio (clínica). ) efectos.

Un total de 766 (83,6%) pacientes completaron el seguimiento de 2 años. Un total de 63 (14,1%) y 87 (18,6%) pacientes en intervención y en atención habitual, respectivamente, se perdieron durante el seguimiento. A los 24 meses, la PAS media ajustada fue significativamente menor en el grupo de intervención en comparación con la atención habitual (−3,3 mmHg; IC del 95 %: −6,34, −0,32; p = 0,03). La intervención condujo a un mayor control de la PA (odds ratio 1,51; IC del 95 %: 1,10, 2,09; p = 0,01), menores probabilidades de una puntuación de riesgo cardiovascular alta (>20 %) a 10 años (OR 0,67; IC del 95 %: 0,47, 0,97; p = 0,03), y albuminuria logarítmica media más baja (−0,22; IC 95%: −0,41, −0,02; p = 0,03). La PAD media, las tasas de mortalidad y los eventos adversos graves, incluidas las hospitalizaciones, no fueron diferentes entre los grupos. La principal limitación fue la falta de enmascaramiento en el ensayo.

Una intervención multicomponente que consistió en médicos capacitados en tratamientos basados ​​en riesgos, medicamentos SPC subsidiados, conversaciones motivacionales impartidas por enfermeras y seguimientos telefónicos mejoró el control de la PA y redujo el riesgo cardiovascular. Es probable que la implementación a gran escala de una intervención multicomponente como la de nuestro ensayo reduzca la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la hipertensión a nivel mundial.

Registro de ensayo: Clinicaltrials.gov NCT02972619.

Citación: Jafar TH, Tan NC, Shirore RM, Allen JC, Finkelstein EA, Hwang SW, et al. (2022) Integración de una intervención multicomponente para la hipertensión en los servicios de atención primaria de salud en Singapur: un ensayo controlado aleatorio por grupos. PLoS Med 19(6): e1004026. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026

Editor académico:David Peiris, Instituto George para la Salud Global, AUSTRALIA

Recibió:15 de febrero de 2022;Aceptado:20 de mayo de 2022;Publicado:13 de junio de 2022

Derechos de autor: © 2022 Jafar et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor y la fuente originales.

Disponibilidad de datos: Los datos están disponibles, con algunas restricciones debido a la aprobación ética del estudio. Las personas interesadas pueden comunicarse con la junta de revisión institucional de SingHealth en .

Fondos: El ensayo fue financiado a través del premio Científico Clínico Senior del Consejo Nacional de Investigación Médica de Singapur (CSA-SI/0005/2015) (THJ) https://www.nmrc.gov.sg/grants. El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.

Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses contrapuestos. La autora Agnes Koong no pudo confirmar sus contribuciones de autoría. En su nombre, el autor correspondiente ha informado sus contribuciones según su leal saber y entender.

Abreviaturas: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR: relación albúmina/creatinina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina II; IMC, índice de masa corporal; PA, presión arterial; ERC, enfermedad renal crónica; COVID-19, Enfermedad por coronavirus 2019; CRC, coordinador de investigaciones clínicas; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD: PA diastólica; DDF, grados de libertad del denominador; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; FBG, glucemia en ayunas; FRS: puntuación de riesgo de Framingham; ITT, intención de tratar; LDL, lipoproteína de baja densidad; MMRM, modelo mixto de medidas repetidas; MRC, Consejo de Investigación Médica; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ECA, ensayo controlado aleatorio; EAG, evento adverso grave; SAP, plan de análisis estadístico; PAS: PA sistólica; SPC, combinación de una sola pastilla; VAS, escala analógica visual

La presión arterial alta (PA) es el principal factor de riesgo de mortalidad a nivel mundial y representa el 19% (10,8 millones) de todas las muertes [1]. A pesar de las numerosas guías de práctica clínica para el manejo de la hipertensión, su implementación sigue siendo inadecuada y el control de la PA es inferior al 30%, incluso en países de altos ingresos [2,3].

Se han identificado varias barreras para la atención de la hipertensión en múltiples niveles en todo el mundo [4,5]. Los desafíos importantes a nivel del paciente incluyenanalfabetismo en salud sobre hipertensión y enfermedades cardiovasculares (ECV) relacionadas, falta de motivación para adoptar un estilo de vida saludable, mala adherencia a la medicación, preocupación por los efectos secundarios del tratamiento, regímenes de dosificación complejos y alto costo [6,7]. Los problemas a nivel médico son la inercia clínica para iniciar o intensificar el tratamiento, la reticencia a prescribir fármacos antihipertensivos combinados en una sola pastilla (SPC), que se toleran mejor que los fármacos individuales y mejoran la adherencia, y la falta de formación en comunicación sanitaria [8,9]. Las barreras a nivel de los sistemas de salud son la financiación inadecuada, la falta de estándares de desempeño y las limitaciones de tiempo en las prácticas clínicas ocupadas [6,7,10].

Una estrategia para mejorar el manejo de la hipertensión implica la adopción de una intervención multicomponente para abordar muchas de las barreras anteriores, pero que sea escalable en el sector público [11]. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios que prueban la eficacia de las intervenciones multicomponentes son de corta duración (6 meses o menos) y no abordaron las barreras en todos los niveles [11]. Los pocos estudios con seguimiento a más largo plazo no mostraron que el beneficio persistiera más allá de 1 año [12,13].

Por lo tanto, existe escasez de información sobre intervenciones de atención primaria efectivas, escalables y potencialmente sostenibles para controlar la hipertensión en países de altos ingresos.

Aprovechando la infraestructura clínica de atención primaria del sector público, llevamos a cabo un ensayo controlado (ECA) pragmático, aleatorizado por grupos durante 2 años en Singapur para evaluar la efectividad de una intervención multicomponente potencialmente escalable diseñada específicamente para controlar la hipertensión.

Adaptamos la estrategia de intervención de nuestro estudio piloto de viabilidad para adaptarla al flujo de trabajo de la clínica de atención primaria y recibimos comentarios favorables de las partes interesadas, incluidos los proveedores de atención médica y los pacientes con hipertensión [14,15]. La intervención abordó varias de las barreras identificadas anteriormente e incluyó capacitación de médicos sobre manejo basado en riesgos, conversaciones motivacionales con pacientes por parte de enfermeras capacitadas, seguimiento telefónico de todos los pacientes con hipertensión por parte de enfermeras capacitadas y subsidio para medicamentos antihipertensivos SPC.

El comparador fue la atención habitual en las clínicas de atención primaria. Nuestra hipótesis es que una intervención multicomponente adaptada a la infraestructura de atención primaria existente sería más efectiva que la atención habitual para reducir la presión arterial sistólica (PAS) entre adultos con hipertensión no controlada.

El estudio fue un ECA grupal pragmático en 8 clínicas gubernamentales de atención primaria en Singapur realizado de acuerdo con el marco del Consejo de Investigación Médica (MRC) del Reino Unido para implementar ensayos de intervención complejos [16,17].

Debido a que la intervención se realizó a través del sistema de atención primaria, se eligió un diseño de ECA grupal para minimizar el “desbordamiento” de la intervención: los participantes en el brazo de atención habitual recibieron cualquier componente de la intervención multicomponente.

Utilizamos códigos generados por computadora para asignar aleatoriamente 4 clínicas a la intervención multicomponente y 4 a la atención habitual. Después de la aleatorización, se reclutó en estas clínicas a 916 personas con hipertensión no controlada. La inscripción de pacientes comenzó en enero de 2017 y finalizó en mayo de 2018, y el seguimiento se realizó desde diciembre de 2018 hasta septiembre de 2020. No hubo enmascaramiento en el ensayo. El protocolo del ensayo (Protocolo S1 en el Apéndice S1) y el plan de análisis estadístico (SAP) (Plan de análisis estadístico S1 en el Apéndice S1) se publicaron anteriormente [15,18].

Los comités de revisión de ética de la junta de revisión institucional de SingHealth y la Universidad Nacional de Singapur aprobaron el estudio. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de la selección. Un Comité independiente de seguimiento y seguridad de datos revisó la realización del ensayo. Los financiadores no desempeñaron ningún papel en el diseño, la realización, el análisis, la interpretación o la presentación de informes de los resultados.

Las clínicas del sector público en Singapur brindan servicios de atención primaria subsidiados a una población de pacientes multiétnica de diversos orígenes socioeconómicos [19]. Estas clínicas cuentan con médicos y enfermeras y cuentan con farmacias y laboratorios en el lugar. Los pacientes son asignados a un grupo o equipo de médicos en cada visita por un copago nominal. Los pacientes también pueden optar por ser atendidos por un médico de familia en el policlínico, aunque a un costo significativamente mayor (2 a 3 veces). Cada proveedor atiende entre 50 y 70 pacientes diariamente, con un tiempo promedio de encuentro de aproximadamente 7 a 10 minutos por paciente [20]. Los medicamentos para enfermedades crónicas se dispensan únicamente con receta médica. Todas las clases principales de medicamentos antihipertensivos (diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes) están disponibles en las farmacias y su formulación genérica está subsidiada. También se encuentran disponibles medicamentos antihipertensivos genéricos y de marca SPC, aunque ninguno de ellos está subsidiado como parte de la atención habitual.

Inscribimos a pacientes de ≥40 años con hipertensión previamente diagnosticada (PAS ≥140 mmHg o PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg) según la media de las últimas 2 de 3 mediciones que habían visitado una clínica inscrita al menos dos veces durante los 12 meses anteriores y eran ciudadanos de Singapur o residentes permanentes.

La intervención multicomponente se describe en detalle en el documento del protocolo [15]. Brevemente, incorporó los siguientes componentes:

La atención habitual consistió en servicios clínicos existentes con atención de rutina por parte de médicos y enfermeras. Los médicos eran libres de prescribir los medicamentos de su elección. Aunque los medicamentos SPC (incluido el losartán-HCTZ que cuestan entre S$ 12 y 15 por suministro de 1 mes) estaban disponibles en las farmacias clínicas, no hubo ningún subsidio basado en el ensayo para los participantes de la atención habitual. Sin embargo, todos los participantes en la atención habitual recibieron subsidios para medicamentos antihipertensivos genéricos de agente único según la práctica clínica habitual.

Un coordinador de investigación clínica (CRC) capacitado en el lugar en las clínicas participantes se acercó a pacientes potencialmente elegibles con un diagnóstico previo de hipertensión y los invitó a una evaluación previa. Los CRC midieron la PA 3 veces con intervalos de 3 minutos entre lecturas, con el paciente sentado, con el brazo descansado, utilizando un dispositivo Omron automatizado calibrado en la parte superior del brazo (HEM-7130). Se consideró que los individuos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg (media de las últimas 2 de 3 mediciones de PA) tenían PA no controlada. Por lo tanto, los pacientes conocían el grupo al que estaba asignada su práctica en el momento de la inscripción. Se obtuvo el consentimiento informado específico para los participantes de la intervención y la atención habitual para una evaluación adicional. Pacientes con enfermedad sistémica activa (fiebre, enfermedad hepática conocida), insuficiencia cardíaca clínicamente inestable, ERC avanzada (tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <40 ml/minuto/1,73 m2), proteinuria ≥3 g/d, hospitalización en los 4 anteriores meses, considerados mentalmente incapacitados para dar consentimiento informado, y las mujeres embarazadas, fueron excluidos.

Este ensayo se informa de acuerdo con los Estándares consolidados de informes de ensayos (Lista de verificación S1 CONSORT).

Se administró el cuestionario inicial, de 12 y 24 meses a todos los pacientes elegibles y se recopiló información sobre datos sociodemográficos (solo línea base), comorbilidades, dieta, estilo de vida y consumo de tabaco, costos de atención médica directos e indirectos y calidad de vida (EuroQol-5). Cuestionario de nivel Dimensión 5 (EQ-5D-5L)).

Se obtuvieron medidas antropométricas (peso, talla, circunferencia de cintura). Se recogieron muestras de sangre en ayunas para electrolitos séricos, glucosa y lípidos como parte de la prueba de panel de hipertensión. Se recogió una muestra de orina aleatoria para determinar albúmina, creatinina y sodio.

Todos los participantes fueron evaluados en la clínica por un CRC capacitado independientemente del tratamiento al año y a los 2 años después del inicio.

La medición estandarizada de la PA se obtuvo utilizando el mismo procedimiento que en el momento basal. Los CRC también realizaron evaluaciones de seguimiento telefónicas cada 4 meses durante el período de estudio de 2 años.

Se informó información sobre eventos adversos (incluidas caídas, hipotensión, tos, hiperpotasemia, dolor musculoesquelético, edema periférico, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca). Se realizaron un seguimiento de las hospitalizaciones y muertes (los detalles se proporcionan en el protocolo). Las muertes debidas a infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (según los códigos ICD-10) se clasificaron como muertes cardiovasculares. Se recogieron muestras aleatorias de sangre y orina en ayunas a los 24 meses. A los pacientes se les reembolsó el costo del viaje a la clínica para su última visita de seguimiento.

Para su uso en un futuro análisis de costo-efectividad, se registraron los costos relacionados con la capacitación y el tiempo de las enfermeras, la capacitación de los médicos, los seguimientos telefónicos y el subsidio del SPC.

Los informes de esta publicación son consistentes con la declaración CONSORT.

El criterio de valoración principal fue la PAS basada en una media de las últimas 2 de 3 mediciones en el seguimiento final de 2 años después del inicio.

Los resultados secundarios clave preespecificados relacionados con la PA incluyeron porcentaje de participantes con control de la PA (PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg), PAD, número de medicamentos antihipertensivos, alto (>20%) riesgo de ECV a 10 años según la FRS [21] y albuminuria medida como relación entre albúmina y creatinina en orina (ACR) 2 años después del inicio. Otros resultados secundarios también a los 2 años después del inicio incluyeron varios umbrales de control de la PA, medidas del estilo de vida (actividad física, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura, tabaquismo, ingesta de frutas y verduras, ingesta dietética de sodio (excreción urinaria de sodio). )), medidas y resultados clínicos (niveles de lípidos, TFGe, dosis de medicamentos antihipertensivos) [25], puntuación integrada de riesgo de ECV a 10 años (validada para una población china) [26], glucemia en ayunas (FBG), nueva aparición diabetes y estado de salud informado por los participantes. Este último se midió según la puntuación media en la escala visual analógica (EVA) del EQ-5D-5L (rango de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican mejor salud) y la puntuación media en el índice de utilidad del EQ-5D-5L. calculado utilizando el conjunto de valores de Indonesia (rango, −0,865 a 1, donde las puntuaciones más altas indican una mejor salud) [27]. Además, los eventos de seguridad incluyeron mortalidad, cualquier evento adverso grave (EAG), AAG de especial interés (muerte cardiovascular, hospitalización por ECV por enfermedad coronaria o síndrome coronario agudo o revascularización electiva o infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad periférica). enfermedad vascular y edema periférico), eventos adversos (EA) y hospitalizaciones potencialmente relacionadas con la intervención.

Se reclutó un tamaño de muestra a priori de n = 125 pacientes en cada una de las 8 clínicas del estudio (4 de intervención, 4 de atención habitual) para detectar un tamaño del efecto (Cohen) de 0,28 entre la intervención y la atención habitual en el seguimiento de 2 años. con un poder del 80% en α = 0,05, suponiendo una correlación intraclase dentro de la clínica de 0,01, según suposiciones de ensayos anteriores, incluido el nuestro [28,29].

Anteriormente se publicó un SAP [18]. El análisis original para el resultado primario del ensayo fue el cambio a nivel del paciente desde el inicio en la PAS a los 24 meses después de la aleatorización. Sin embargo, en la publicación del SAP, el análisis se modificó a la PAS a los 24 meses en una comparación a nivel clínico. En ese momento, se anticipó un potencial inesperadamente mayor de abandono de pacientes, ya que la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) provocó retrasos en la asistencia a la clínica. El revisor de SAP subrayó que el análisis del cambio desde el inicio puede ser ineficiente, conduce a la exclusión innecesaria de sujetos con datos faltantes, y que un método superior sería analizar un resultado multivariado (repetido) que incluya la medida inicial de la respuesta [30, 31]. Por lo tanto, elegimos utilizar un análisis de medidas repetidas de la PAS, incluida la PAS inicial, como uno de los vectores de resultados en el modelo [18]. A pesar de la modificación, el análisis del resultado primario original del cambio a nivel del paciente desde el inicio en la PAS se informa en un análisis de sensibilidad.

Brevemente, todos los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar (ITT). La presión arterial al inicio, a los 12 y 24 meses se modeló a nivel de participante en un análisis de medidas repetidas de modelo mixto lineal (MMRM) basado en la probabilidad con efectos aleatorios grupales para la clínica, asumiendo distribuciones de error gaussiano del participante y del grupo (clínica), función de vínculo de identidad, utilizando grados de libertad del denominador de aproximación de Satterthwaite (DDF). El grupo de tratamiento y el tiempo de seguimiento y la interacción tratamiento × tiempo de seguimiento se modelaron como efectos fijos y efectos aleatorios para grupos (clínicas) y participantes. Todos los demás resultados secundarios se analizaron utilizando el mismo enfoque de modelado pero incorporando técnicas generalizadas apropiadas para el tipo de resultado y utilizando el DDF entre-dentro.

Análisis de sensibilidad: (1) ITT para el resultado del cambio desde el inicio en la PAS y resultados secundarios clave relacionados con la PA a los 24 meses con la PA inicial (o el nivel inicial del resultado secundario respectivo) como covariable realizada a nivel del paciente utilizando el método entre DDF, según ITT (2) según análisis de protocolo del resultado primario mediante MMRM. Se excluyeron de este análisis los participantes que tenían alto riesgo de ECV según la lista de verificación y que no recibieron una combinación de píldora única (SPC) en la intervención multicomponente (n = 73) según el protocolo. (3) Resultado primario restringido a pacientes que completaron el seguimiento de 24 meses, (4) ITT para el resultado primario utilizando MMRM con ajuste por variables clínicamente importantes al inicio (incluyendo edad, sexo, circunferencia de la cintura, diabetes y FRS a 10 años). Puntuación de riesgo de ECV), (5) ITT después de imputaciones múltiples, en las que los valores faltantes de PAS a 1 (15,0 %) y a 2 años (16,4 %) se reemplazaron mediante un proceso de imputación múltiple (detalles en la Sección S6 en el Apéndice S1) [32]. Después de la imputación, cada uno de los 20 conjuntos de datos imputados se analizó utilizando un modelo MMRM similar al enfoque utilizado para el conjunto de datos no imputados. Las estimaciones de parámetros obtenidas de cada conjunto de datos se combinaron para la inferencia y (6) el resultado primario mediante análisis MMRM restringido a los participantes seguidos antes del 12 de marzo de 2020 (inicio de la pandemia de COVID-19). Los detalles sobre los análisis de sensibilidad se proporcionan en la Información de respaldo (Sección S6 en el Apéndice S1).

Costo: Se calculó el costo incremental de la ejecución de la intervención. Estos incluyeron el costo de administración y supervisión, la capacitación de médicos y enfermeras, la implementación de una conversación motivacional, el subsidio para los medicamentos antihipertensivos SPC, el costo de otros medicamentos antihipertensivos y reductores de lípidos y el costo de las pruebas de laboratorio (de seguridad) relacionadas. Los detalles se informan en la Sección S7 del Apéndice S1.

Un análisis detallado de la rentabilidad incremental desde una perspectiva de vida será el tema de otro artículo.

Un total de 3.836 personas de ≥40 años fueron preseleccionadas en las clínicas, y se inscribieron 916 (23,9%) con hipertensión no controlada que cumplían con los criterios de elegibilidad (447 y 469 participantes en intervención y atención habitual, respectivamente) desde enero de 2017 hasta mayo de 2018. (Figura 1).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.g001

El seguimiento de 24 meses finalizó en septiembre de 2020 con una retención del 85,9 % y del 81,4 % en los brazos de intervención y atención habitual, respectivamente (Fig. 1).

La edad media (DE) de los participantes del ensayo fue 64,5 (9,8) años; el 49,6% eran mujeres; El 73,5% eran chinos, el 13,3% malayos, el 9,7% indios y el 3,5% de otras etnias; el 73,3% tenía sobrepeso o era obeso (límite asiático de 23,5 kg/m2 o más) [33]; el 34,3% tenía diabetes; y el 59,8% tenía al menos una enfermedad crónica comórbida (diabetes, ERC, enfermedad cardíaca autoinformada o accidente cerebrovascular) (Tabla 1 y Tabla A de la Sección S8 en el Apéndice S1).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.t001

Por diseño, todos los participantes tenían presión arterial no controlada al inicio del estudio. Las medias de PAS (DE) y PAD (DE) fueron 149,3 (13,0) mmHg y 88,3 (9,8) mmHg, respectivamente. Las características iniciales estuvieron generalmente equilibradas entre los brazos de intervención y atención habitual (Tabla 1 y Tabla A de la Sección S8 en el Apéndice S1).

La intervención tuvo una alta fidelidad de implementación: el 100% de los médicos invitados en las clínicas de intervención fueron capacitados y completaron la lista de verificación de gestión de participantes; El 99,6% de los participantes recibió al menos un seguimiento telefónico y se realizó una media (IC del 95%) de 7,2 (7,0, 7,4) llamadas por participante durante 2 años; El 94,5% de los participantes de alto riesgo recibieron 1 sesión de conversación motivacional; El 63,7% recibió SPC prescrito y el 96,9% de los SPC prescritos recibieron el subsidio (Tabla B de la Sección S8 en el Apéndice S1).

Ningún participante asignado a una clínica de atención habitual buscó tratamiento en una clínica de intervención durante el transcurso del estudio y viceversa.

A los 24 meses, la PAS media ajustada (IC del 95%) en los brazos de intervención y atención habitual fue de 135,4 (133,1, 137,7) mmHg y 138,7 (136,4, 141,1) mmHg, respectivamente. El resultado primario, la media ajustada (IC del 95%) de la PAS, fue significativamente menor en -3,33 (-6,34, -0,32) mmHg (p = 0,03) en el grupo de intervención versus la atención habitual (Fig. 2A y Tabla 2).

Panel A: La PAS media se estimó con un MMRM lineal generalizado para la PAS, con efectos aleatorios grupales para la clínica y efectos aleatorios para los participantes. Las barras I indican IC del 95%. *El valor de p para la diferencia en la PAS media entre 2 grupos de tratamiento a los 24 meses fue 0,03. Panel B: Las proporciones de la PA controlada se estimaron a los 12 y 24 meses utilizando un modelo lineal generalizado de efectos mixtos para el control de la PA (PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg) como medidas repetidas, con efecto fijo de la PAS inicial, efectos aleatorios grupales. para la clínica y efectos aleatorios para los participantes. Las barras I indican IC del 95%. †El valor de p para la diferencia en la proporción de PA controlada entre 2 grupos de tratamiento a los 24 meses fue 0,01. PA, presión arterial; IC: intervalo de confianza; PAD: PA diastólica; MMRM, modelo mixto de medidas repetidas; PAS, PA sistólica.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.t002

A los 24 meses, la disminución ajustada de la PAS (IC del 95%) fue de -13,3 (-14,8, -11,8) en la intervención y de -10,7 (-12,1, -9,2) en la atención habitual. La disminución ajustada (IC del 95%) en la PAS desde el inicio fue mayor en −2,65 (−4,73, −0,57) mmHg (p = 0,01) en la intervención versus la atención habitual (Tabla 3).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.t003

La mayoría de los resultados secundarios clave relacionados con la PA, el riesgo vascular y el uso de medicamentos antihipertensivos mostraron mejoras consistentes con el resultado primario (Tabla 2). Un mayor porcentaje de participantes logró el control de la PA a los 24 meses en el brazo de intervención (61,3%) versus atención habitual (51,2%) con odds ratio asociado (IC del 95%) 1,51 (1,10, 2,09) (p = 0,01) (Fig. 2B y Tabla 2). A los 24 meses, el porcentaje con alto (>20%) riesgo de ECV a 10 años según la FRS fue menor en el grupo de intervención con odds ratio asociado (IC del 95%) 0,67 (0,47, 0,97) (p = 0,03) en comparación con lo habitual cuidado. Los niveles medios ajustados (IC del 95%) de log albuminuria fueron menores en -0,22 (-0,41, -0,02) (log ACR) (p = 0,03) para la intervención en comparación con la atención habitual (Tabla 2). El número de medicamentos antihipertensivos utilizados fue mayor en una media (IC del 95%) de 0,18 (0,01, 0,36) (p = 0,04) por participante para la intervención en comparación con la atención habitual (Tabla 2) [25]. Sin embargo, la PAD media no difirió significativamente entre los brazos del estudio (Tabla 2).

Los hallazgos del análisis de sensibilidad para la PAS y los resultados secundarios clave relacionados con la PA también fueron consistentes cuando se analizaron utilizando el cambio desde el nivel inicial (Tabla 3). Se obtuvieron resultados consistentes en todos los análisis de sensibilidad complementarios: análisis por protocolo, análisis restringido a los participantes que completaron el seguimiento de 24 meses, análisis después de tener en cuenta las características iniciales clínicamente importantes, análisis de imputaciones múltiples y análisis del bloqueo previo a la COVID (Tabla 3). ).

Los resultados secundarios relacionados con conductas de salud y calidad de vida también mostraron mejoras incrementales en respuesta a la intervención (Tabla C de la Sección S8 en el Apéndice S1). El estado de salud general autoinformado fue mejor en el grupo de intervención. La puntuación media (IC del 95%) en la EVA EQ-5D-5L en el grupo de intervención fue mayor que la atención habitual en 6,28 (0,56, 11,99) puntos (p = 0,03). Los resultados secundarios de IMC, circunferencia de cintura, fumadores actuales, colesterol y TFG estimada no fueron significativamente diferentes entre los brazos del estudio (p > 0,20 para todos) (Tabla C de información de respaldo).

La proporción de participantes con incidentes de EAG no difirió significativamente entre los brazos del estudio. La mortalidad total no fue diferente entre la intervención (0,5%) en comparación con la atención habitual (1,3%) (p = 0,29). Menos participantes informaron lesiones o caídas con la intervención en comparación con la atención habitual (0,5 versus 2,8%, respectivamente) (p = 0,01) (Tabla D de la Sección S8 en el Apéndice S1).

Los efectos de la intervención sobre el resultado primario de PAS fueron consistentes para todos los subgrupos predefinidos, sin evidencia de heterogeneidad del efecto (Fig. 3).

aSubgrupos definidos según el estado de los participantes en el momento de la entrevista inicial. bEl peso normal se define como un IMC <23,5 kg/m2 según los límites asiáticos. cLa circunferencia de cintura alta se definió como una circunferencia de cintura ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres. dLa actividad física se evaluó mediante la puntuación IPAQ. The IPAQ Group, 2005. eDefinido como PAS ≥160 mmHg y PAD ≥100 mmHg. fDefinido utilizando la lista de verificación de gestión médica estandarizada desarrollada para el estudio. El participante se clasifica como de alto riesgo de ECV si se cumple alguno de los siguientes criterios: alto riesgo de ECV según FRS adaptado para Singapur ≥20, diabetes, ACR >34 mg/mmol, eGFR <60 ml/minuto/1,73 m2, corazón diagnosticado por un médico enfermedad y accidente cerebrovascular autoinformado. gLa diabetes se define como diagnóstico médico o FBS >7 mmol/L o hemoglobina glucosilada (HbA1c) >6,5%. hCKD se define como eGFR <60 ml/minuto/1,73 m2 o ACR en orina ≥3 mg/mmol. ACR: relación albúmina/creatinina; IMC, índice de masa corporal; PA, presión arterial; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD: PA diastólica; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; FBS, azúcar en sangre en ayunas; FRS: puntuación de riesgo de Framingham; IPAQ, Cuestionario Internacional de Actividad Física; PAS, PA sistólica.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.g003

El coeficiente de grupo intraclase fue de 0,009 para la PAS y de 0,02 para el cambio en la PAS, respectivamente (Tabla E de la Sección S8 en el Apéndice S1). Las medias brutas de los resultados primarios y secundarios clave fueron consistentes con las medias ajustadas. (Tabla F de la Sección S8 en el Apéndice S1).

El costo incremental de la ejecución de la intervención por participante elegible fue de SGD $231 (USD $170 anualmente, tipo de cambio 1 SGD $ = 0,74 USD $ a partir de enero de 2022) (Tabla G de la Sección S8 en el Apéndice S1).

En este ensayo aleatorizado por grupos en adultos con hipertensión no controlada que visitaban clínicas de atención primaria en Singapur, una intervención multicomponente que incorporaba un tratamiento basado en el riesgo por parte de médicos capacitados, medicamentos SPC subsidiados, conversaciones motivacionales dirigidas por enfermeras y seguimientos telefónicos, redujo significativamente la PAS y mejor control de la PA a los 24 meses, en comparación con la atención habitual. La intervención también aumentó el uso de medicamentos antihipertensivos, redujo el riesgo cardiovascular y la albuminuria, mejoró algunos aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud y no hubo problemas de seguridad. La posible facilidad de adaptación al sistema de atención primaria existente y el bajo costo (USD 14 por participante por mes) indican una rápida escalabilidad y sostenibilidad de la intervención en Singapur y otros países con infraestructura similar.

La gran mayoría de los ensayos previos de intervención multicomponente que demostraron la eficacia para reducir la PA en países de altos ingresos fueron de corta duración (mediana, 6 meses) [11]. Una estrategia de terapia basada en medicamentos IECA (lisinopril)-hidroclorotiazida SPC demostró ser efectiva en adultos de California [34]. Los ensayos de intervenciones en los Estados Unidos que incluyeron seguimiento telefónico no mostraron beneficios persistentes de la intervención más allá de los 12 meses [12,13]. Sin embargo, esos ensayos no incluyeron la gestión basada en riesgos con medicamentos SPC ni ningún subsidio relacionado. Los ensayos de más de un año se realizaron en su mayoría en países de ingresos bajos y medios (PIMB) con infraestructuras de atención primaria diferentes a las de Singapur y otros países de ingresos altos [35,36].

Nuestra estrategia de intervención se diferencia de ensayos anteriores en su composición como una combinación de gestión basada en riesgos y medicamentos SPC subsidiados junto con asesoramiento motivacional proactivo brindado a través de la infraestructura de atención primaria de rutina.

Una característica adicional de nuestro ensayo fue una evaluación preespecificada del riesgo cardiovascular y los resultados de albuminuria, ambos indicadores pronósticos sólidos de ECV [37]. Nuestro ensayo no fue diseñado para desentrañar cuánto del beneficio de la intervención multicomponente fue atribuible a cada componente individual. Es probable que el beneficio de la intervención sobre la PA observado en nuestro ensayo sea un reflejo de la interacción positiva entre sus componentes, que abordó las barreras para la atención de la hipertensión a nivel del paciente, el médico y los sistemas de salud. En primer lugar, es más probable que los médicos capacitados del grupo de intervención prescriban medicamentos antihipertensivos, intensifiquen los tratamientos antihipertensivos y prescriban medicamentos SPC [38]. Los medicamentos SPC se toleran mejor que dosis más altas de medicamentos individuales, lo que mejora la adherencia [8,9]. En segundo lugar, la conversación motivacional y los seguimientos telefónicos probablemente mejoraron la adopción de estilos de vida saludables (potencialmente actividad física) y medicamentos. En tercer lugar, el componente de subsidio de la intervención probablemente sirvió como un estímulo adicional para la utilización de la medicación SPC al reducir el copago por parte de los pacientes con alto riesgo de ECV [39].

Descubrimos que, aunque la PA disminuyó en ambos grupos a los 12 y 24 meses, el beneficio de la intervención para reducir la PA fue evidente sólo en el último momento. La longevidad del beneficio de la intervención a 24 meses es única para los países de altos ingresos. Estos hallazgos son consistentes con nuestro trabajo previo en países de ingresos bajos y medianos y posiblemente reflejen sinergias entre los componentes de la intervención a lo largo del tiempo [35]. Por ejemplo, los mensajes sobre el cumplimiento del estilo de vida y los medicamentos antihipertensivos se reforzaron durante repetidos seguimientos telefónicos realizados por enfermeras capacitadas. Además, los pacientes identificados con PA elevada fueron señalados para la visita clínica cuando los médicos capacitados aumentaron los medicamentos antihipertensivos según el algoritmo del estudio, incluidos los medicamentos antihipertensivos SPC para pacientes de alto riesgo que fueron incentivados por el subsidio [29,40]. Es posible que las competencias de enfermeras y médicos hayan mejorado con el tiempo gracias al reciclaje anual.

La hipertensión es un inmenso desafío de salud pública, implicada en más del 50% de los casos de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca [41]. El control de la PA sigue siendo subóptimo a nivel mundial, incluso en los países de altos ingresos [1]. Nuestros hallazgos sobre los beneficios de una intervención multicomponente que aproveche la infraestructura sanitaria existente tienen implicaciones para la práctica clínica y las políticas a nivel mundial. Se están llevando a cabo conversaciones con los departamentos de salud y los comités asesores para ampliar la intervención en las clínicas de atención primaria de Singapur.

Nuestra intervención es una opción potencialmente viable para muchos países asiáticos como Japón, Corea, Taiwán y China urbana con poblaciones de riesgo igualmente alto y carga de ECV relacionada con la hipertensión, infraestructura de salud pública similar con amplia disponibilidad de medicamentos antihipertensivos genéricos SPC [42]. . Más allá de Asia, el impacto potencial de la intervención podría ser aún más significativo en los EE. UU., Canadá, el Reino Unido y muchos países europeos, donde las tendencias recientes indican un estancamiento o un aumento en las tasas de hipertensión no controlada [43,2,44–46]. Nuestra intervención abordó las barreras a la atención de la hipertensión en múltiples niveles, pero fue relativamente sencilla. Además, la fidelidad de la implementación indicó una excelente adopción de los niveles de estrategias (pacientes, médicos, enfermeras y clínicas), lo que demuestra un aprovechamiento exitoso de la infraestructura de atención médica existente. Por lo tanto, sería logísticamente posible ampliar la intervención rápidamente con costos marginales. Además, las proporciones de personal de médicos y enfermeras en relación con la población (2,4 y 6,2 por 1.000 habitantes, respectivamente) y el sistema de registros médicos electrónicos en el sector público de Singapur son comparables a los sistemas de atención sanitaria de los países de ingresos altos y medianos altos [47 ]. Se encuentran disponibles formulaciones genéricas de medicamentos antihipertensivos, incluidos los fármacos SPC [10]. Diversas formas de vales, que se han utilizado para incentivar la atención de otras enfermedades [48,49], podrían sustituir nuestro uso de un subsidio para el SPC.

Sugerimos que las formas adecuadamente modificadas de una intervención multicomponente como la nuestra se evalúen en otros entornos y sus efectos sobre las medidas directas de la enfermedad vascular. Las principales fortalezas de nuestro ensayo son el diseño aleatorizado por grupos, la intervención realizada con alta fidelidad utilizando la infraestructura de salud pública existente que minimizó el costo y mejora la sostenibilidad y la generalización, y el seguimiento a 2 años. Los resultados consistentes de los análisis de ITT, por protocolo y de sensibilidad tanto a nivel clínico como de paciente para la PA, el riesgo de ECV y la albuminuria indican la solidez de nuestros hallazgos.

Nuestro ensayo tiene limitaciones. En primer lugar, dado que se trataba de un ensayo pragmático, no fue posible enmascarar a los equipos de práctica clínica a la asignación aleatoria de grupos. Además, los pacientes conocían el grupo al que estaba asignada su práctica en el momento de la inscripción. Sin embargo, el resultado clave (PA) se midió mediante el uso de un dispositivo automatizado, lo que minimizó el riesgo de evaluación sesgada de los resultados. Asimismo, la evaluación de varios factores de riesgo vascular, incluida la glucosa en ayunas, los lípidos y la albuminuria, fueron medidas objetivas obtenidas directamente del laboratorio y los datos de medicación de los registros de farmacia. Por lo tanto, el potencial de sesgo de informe para los resultados primarios y secundarios clave es mínimo. En segundo lugar, casi el 16% de la cohorte del ensayo se perdió durante el seguimiento durante 2 años. Sin embargo, la retención se consideró muy buena, dadas las restricciones pandémicas de COVID-19 impuestas durante los últimos 3 meses de seguimiento. Además, el análisis de sensibilidad restringido a los participantes antes del confinamiento relacionado con la COVID-19, así como la imputación múltiple de los valores faltantes, arrojaron resultados consistentes. En tercer lugar, nuestro ensayo no tuvo poder suficiente para detectar el efecto de la intervención en varios resultados secundarios, especialmente la PAD y las medidas del estilo de vida. Sin embargo, varios estudios epidemiológicos a gran escala y revisiones sistemáticas de ensayos han demostrado que la PAS (nuestro resultado primario) es un predictor mucho más fuerte de morbilidad y mortalidad por ECV que la PAD [50,51]. Además, la intervención mejoró el control de la PA, teniendo en cuenta los niveles objetivo tanto de PAS como de PAD. También es posible que los médicos no fueran agresivos al ajustar la terapia al objetivo de PAD en algunos pacientes, tal vez debido a preocupaciones sobre la disminución excesiva de los niveles de PAD y el aumento paradójico de las enfermedades cardiovasculares [52]. Está previsto realizar un estudio de aceptabilidad posterior a la intervención para explorar estos factores. Cuarto, la duración del ensayo fue insuficiente para evaluar los eventos cardiovasculares. Sin embargo, incluso una disminución de 2 mmHg en la PAS se ha asociado con una disminución del 7% al 10% en las muertes por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular [51,53–55]. Además, la mejora en los resultados secundarios de riesgo CV y ​​albuminuria (aunque en su multiplicidad no ajustada) indica un potencial beneficio posterior de la estrategia de reducción del riesgo vascular. En quinto lugar, el beneficio de la intervención en la reducción de la albuminuria podría ser una asociación casual, a la espera de que se realicen más estudios para confirmarlo. Sin embargo, se sabe que los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como losartán, tienen efectos antiproteinúricos adicionales a su efecto hipotensor, especialmente cuando se usan junto con diuréticos [56,57]. Los bloqueadores del SRAA y los diuréticos formaron parte de los medicamentos SPC utilizados con mayor frecuencia en los pacientes del grupo de intervención. En sexto lugar, la existencia de algunos elementos de la intervención entre las clínicas de control, o la contaminación, sigue siendo una posibilidad con implicaciones de un efecto diluido de la intervención. Además, los participantes de la atención habitual también experimentaron una disminución de la PA, lo que probablemente se debió a la modificación del comportamiento en respuesta a la evaluación de la PA realizada por los CRC. Estos factores contribuirían a subestimar el beneficio total de la intervención. Además, la regresión a la media podría explicar cierta reducción de la PA, aunque se aplicaría por igual a ambos brazos [56,58]. Finalmente, el número de grupos fue relativamente pequeño, lo que aumenta la posibilidad de un desequilibrio en la aleatorización al inicio. Sin embargo, no observamos diferencias estadística o clínicamente significativas en ninguna de las características iniciales entre los grupos aleatorizados. Además, empleamos un enfoque analítico contemporáneo sin supuestos para la línea de base [30,31]. Además, el análisis de sensibilidad que ajustó las características iniciales para el resultado primario arrojó resultados consistentes. Por lo tanto, creemos que nuestros resultados son sólidos.

En conclusión, una intervención multicomponente, que incluyó capacitación médica sobre medicamentos antihipertensivos SPC subsidiados basados ​​en el riesgo, conversaciones motivacionales dirigidas por enfermeras y seguimientos telefónicos proactivos, condujo a una reducción de la PAS y un mejor control de la PA durante 24 meses entre pacientes con hipertensión no controlada en Singapur. clínicas de atención primaria. Dada la posible facilidad de adaptación y la rápida escalabilidad a muchos sistemas de salud existentes a costos marginales, la implementación de nuestra estrategia representaría un paso adelante en el esfuerzo global de alta prioridad para reducir la morbilidad y la muerte relacionadas con la hipertensión.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.s001

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Sección S1: Contribuciones a la investigación. Sección S2: Lista de verificación de seguimiento telefónico de enfermería. Sección S3: Lista de verificación de gestión médica. Sección S4: Resumen de la formación de intervención. Sección S5: Algoritmo de tratamiento antihipertensivo. Sección S6: Métodos estadísticos para la sensibilidad de la presión arterial sistólica (PA). Sección S7: Estimación del costo de ejecución del programa: métodos, supuestos y fuentes de datos. Sección S8: Tablas A a G. Sección S9. Referencias.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004026.s002

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Reconocemos la contribución de todos los investigadores, coordinadores, personal y liderazgo del Estudio SingHypertension en las respectivas instituciones, incluidas las Policlínicas SingHealth, las Policlínicas de la Universidad Nacional y la Facultad de Medicina Duke-NUS de Singapur. En la información de respaldo se proporciona una lista de investigadores, coordinadores y personal de todas las clínicas participantes.

Finalmente, agradecemos a todos los participantes del ensayo SingHypertension, ya que el ensayo no habría sido posible sin su cooperación.

Una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMB) independiente se reunió 6 veces para revisar la calidad y la seguridad.

El resumen del ensayo se presentó en la sesión de última hora “Últimas ciencias en hipertensión” en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología del 27 al 29 de agosto de 2021.

THJ tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los mismos.

Dr. Tan Ru San (presidente), Centro Nacional del Corazón, Singapur; Profesora Doris Young, Facultad de Medicina de Melbourne, Australia; Profesor Vathsala Anantharaman, Hospital Universitario Nacional, Singapur; y el Dr. Edwin Chan Shih Yen, Instituto de Investigación Clínica de Singapur, Singapur.

Bukit Merah, Bedok, Marine Parade, Outram, Pasir Ris, Queenstown, Seng Kang, policlínicos de Tampines.

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