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Jun 03, 2023

La próxima etapa de COVID comienza ahora

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¿Qué sucede cuando todos obtienen inmunidad al coronavirus por primera vez cuando son niños muy pequeños?

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Ser un recién nacido en el año 2023 (y, casi con certeza, todos los años siguientes) significa emerger a un mundo donde el coronavirus es omnipresente. Es posible que los bebés no se enfrenten al virus en la primera semana o mes de vida, pero muy pronto el SARS-CoV-2 los encontrará. “A cualquiera que haya nacido en este mundo, no le llevará mucho tiempo infectarse”, tal vez un año, tal vez dos, dice Katia Koelle, viróloga y modeladora de enfermedades infecciosas en la Universidad Emory. Sin lugar a dudas, este virus será uno de los primeros patógenos graves que encontrarán los bebés de hoy (y todos los bebés del futuro).

Tres años después de la pandemia de coronavirus, estos bebés están a la vanguardia de un cambio generacional que definirá el resto de nuestra relación con el SARS-CoV-2. Se espera que ellos y sus pares un poco mayores sean los primeros humanos que aún puedan estar vivos cuando el COVID-19 realmente alcance un nuevo punto de inflexión: cuando casi todos en la Tierra hayan adquirido cierto grado de inmunidad al virus cuando eran niños muy pequeños.

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Esa encrucijada futura tal vez no suene tan diferente de donde se encuentra el mundo actualmente. Ahora que las vacunas son comunes en la mayoría de los países y el virus es tan transmisible, una mayoría significativa de personas tiene algún grado de inmunidad. Y en los últimos meses, el mundo ha comenzado a presenciar las consecuencias de ese cambio. El flujo de casos de COVID y hospitalizaciones en la mayoría de los países parece estar estabilizándose en una onda sinusoidal estacional; La enfermedad se ha vuelto, en promedio, menos grave y el COVID prolongado parece ser algo menos probable entre quienes han recibido vacunas recientemente. Incluso la evolución del virus parece avanzar lentamente, realizando pequeños ajustes en su código genético en lugar de cambios importantes que requieran otro nombre con letras griegas.

Pero el status quo actual puede ser más una escala que un destino final en nuestro viaje hacia la forma final de COVID. Contra el SARS-CoV-2, a la mayoría de los niños pequeños les ha ido razonablemente bien. Y a medida que han nacido más bebés en un mundo plagado de SARS-CoV-2, la edad promedio de primera exposición a este coronavirus ha ido disminuyendo constantemente, una tendencia que podría continuar transformando el COVID-19 en una enfermedad más leve. Con el tiempo, la expectativa es que la enfermedad alcance un nadir estable, momento en el cual realmente podría ser “otro resfriado común”, dice Rustom Antia, modelador de enfermedades infecciosas en Emory.

Sin embargo, el resultado completo de este experimento viviente no estará claro hasta dentro de décadas, mucho después de que los miles de millones de personas que se encontraron con el coronavirus por primera vez en la edad adulta ya hayan desaparecido. Las experiencias que los niños más pequeños de hoy tienen con el virus apenas están comenzando a dar forma a lo que significará tener COVID durante toda la vida, cuando todos coexistamos con él desde el nacimiento hasta la muerte como algo natural.

Al comienzo del desgarro global del SARS-CoV-2, el coronavirus estaba ansioso por infectarnos a todos y no teníamos inmunidad para rechazar sus intentos. Pero la vulnerabilidad no se refería sólo a las defensas inmunes: la edad también resultó ser clave para la resiliencia. Gran parte del horror de la enfermedad se debe a que no sólo había una gran población que carecía de protección contra el virus, sino también una gran población adulta que carecía de protección contra el virus. Si el mundo entero hubiera estado formado por niños de primaria cuando llegó la pandemia, “no creo que hubiera sido tan grave”, dice Juliet Pulliam, modeladora de enfermedades infecciosas en la Universidad Stellenbosch, en Sudáfrica.

En varias enfermedades virales (polio, varicela, paperas, SARS, sarampión y más), enfermarse en la edad adulta es notablemente más peligroso que en la niñez, una tendencia que generalmente se exacerba cuando las personas no están vacunadas o contraen infecciones. patógenos en su retrovisor. Las infecciones manejables que afectan a los niños pequeños y a los estudiantes de primaria pueden volverse graves cuando se manifiestan por primera vez a edades más avanzadas, llevando a las personas al hospital con neumonía, inflamación cerebral, incluso ceguera y, finalmente, matando a algunas. Cuando los científicos trazan los datos de mortalidad por edad, muchas curvas se curvan en “una forma de J bastante llamativa”, dice Dylan Morris, modelador de enfermedades infecciosas en la UCLA.

La razón de esa diferencia de edad no siempre está clara. Parte de la resiliencia de los niños probablemente proviene de tener un cuerpo joven y ágil, con mucha menos probabilidad de sufrir afecciones médicas crónicas que aumenten el riesgo de enfermedades graves. Pero es probable que también influya la agudeza del joven sistema inmunológico. Varios estudios han descubierto que los niños son mucho mejores a la hora de reunir hordas de interferón (una molécula inmunitaria que protege a las células contra los virus) y pueden albergar caballerías más grandes y más eficientes de células T que aniquilan las células infectadas. Ese rendimiento alcanza su punto máximo en algún momento alrededor de la escuela primaria o secundaria, dice Janet Chou, pediatra del Boston Children's Hospital. Después de eso, nuestras defensas moleculares comienzan una rápida caída, volviéndose progresivamente más chirriantes, más torpes, más lentas y más propensas a lanzar ataques equivocados contra los tejidos que las albergan. Cuando llegamos a la edad adulta, nuestro sistema inmunológico ya no está vivaz ni terriblemente bien calibrado. Cuando nos enfermamos, nuestros cuerpos terminan plagados de inflamación. Y nuestras células inmunitarias, cansadas y agotadas, son mucho menos capaces de combatir los patógenos que alguna vez derrotaron tan fácilmente.

Cualesquiera que sean las explicaciones, es mucho menos probable que los niños experimenten síntomas graves o terminen en el hospital o en la UCI después de haber sido infectados con SARS-CoV-2. La COVID prolongada también parece ser menos prevalente en cohortes más jóvenes, dice Alexandra Yonts, médica especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Nacional Infantil. Y aunque algunos niños todavía desarrollan MIS-C, una afección inflamatoria rara y peligrosa que puede aparecer semanas después de contraer el virus, la afección "parece haberse disipado" a medida que avanza la pandemia, dice Betsy Herold, jefa de enfermedades infecciosas pediátricas. enfermedad en el Hospital Infantil de Montefiore, en el Bronx.

Si esos patrones se mantienen, y a medida que la edad de la primera exposición siga disminuyendo, es probable que la COVID se vuelva menos intensa. La relativa suavidad de los encuentros infantiles con el virus podría significar que la primera infección de casi todas las personas (que tiende, en promedio, a ser más grave que las que siguen inmediatamente) podría tener una intensidad baja, estableciendo una especie de límite para los ataques posteriores. Eso podría hacer que concentrar los primeros encuentros “en el grupo de edad más joven sea realmente algo bueno”, dice Ruian Ke, modelador de enfermedades infecciosas en el Laboratorio Nacional de Los Álamos.

Es probable que la COVID siga siendo capaz de matar, hospitalizar y debilitar crónicamente a un subconjunto de adultos y niños por igual. Pero la esperanza, me dijeron los expertos, es que la proporción de personas que enfrentan los peores resultados siga disminuyendo. Eso puede ser lo que sucedió después de la pandemia de gripe de 1918, me dijo Antia, de Emory: esa cepa del virus permaneció, pero nunca volvió a causar la misma devastación. Algunos investigadores sospechan que algo similar podría haber ocurrido incluso con otro coronavirus humano, el OC43: después de provocar una pandemia devastadora en el siglo XIX, es posible que el virus ya no lograra causar muchos más estragos que un resfriado común en una población que había casi universalmente lo encontraron temprano en la vida.

Sin embargo, ese destino para el COVID no es una garantía. La propensión del virus a permanecer en los rincones del cuerpo, causando a veces síntomas que duran muchos meses o años, podría convertirlo en un caso atípico entre sus parientes coronavirales, dice Melody Zeng, inmunóloga de la Universidad de Cornell. E incluso si es probable que la enfermedad mejore de lo que es ahora, ese no es un listón muy alto que superar.

Un pequeño subconjunto de la población siempre será ingenuo ante el virus, y no es precisamente un consuelo que en el futuro esa cohorte esté compuesta casi exclusivamente por nuestros niños. Los sistemas inmunológicos pediátricos son robustos, me dijo Morris de UCLA. Pero “robusto no es lo mismo que infalible”. Desde el inicio de la pandemia, más de 2000 estadounidenses menores de 18 años han muerto a causa de COVID, una pequeña fracción del total de muertes, pero suficiente para convertir la enfermedad en una de las principales causas de muerte de niños en EE. UU. MIS-C y COVID prolongado. Puede que no sean comunes, pero sus consecuencias no son menos devastadoras para los niños que las experimentan. Algunos riesgos se concentran especialmente entre nuestros niños más pequeños, menores de 5 años, cuyas defensas inmunitarias aún se están acelerando, lo que los hace más vulnerables que sus pares un poco mayores. Hay especialmente poco para proteger a los recién nacidos de poco menos de seis meses, que aún no son elegibles para la mayoría de las vacunas (incluidas las inyecciones COVID) y que están perdiendo rápidamente la protección basada en anticuerpos transmitida por sus madres mientras estaban en el útero.

Una edad promedio más joven de la primera infección probablemente también aumentará el número total de exposiciones que las personas tienen al SARS-CoV-2 en una vida típica, cada caso conlleva cierto riesgo de enfermedad grave o crónica. A Ke le preocupa el costo acumulativo que podría cobrar esta repetición: los estudios han demostrado que cada lucha posterior con el virus tiene el potencial de erosionar aún más el funcionamiento o la integridad estructural de los órganos de todo el cuerpo, aumentando las posibilidades de daño crónico. No se sabe cuántos encuentros pueden llevar a un individuo a superar un punto de inflexión saludable.

Acumular exposiciones tampoco siempre será un buen augurio para los capítulos posteriores de la vida de estos niños. Dentro de décadas, casi todo el mundo habrá acumulado muchos encuentros con el SARS-CoV-2 cuando llegue a una edad avanzada, me dijo Chou, del Boston Children's Hospital. Pero el virus también seguirá cambiando su apariencia y, en ocasiones, escapará de la inmunidad que algunas personas desarrollaron cuando eran niños. Incluso sin esas evasiones, a medida que sus sistemas inmunológicos se debilitan, es posible que muchas personas mayores no puedan aprovechar las experiencias pasadas con la enfermedad para obtener mucho beneficio. La experiencia estadounidense con la gripe es reveladora. A pesar de toda una vida de infecciones y vacunas disponibles, decenas de miles de personas suelen morir anualmente a causa de la enfermedad sólo en Estados Unidos, dice Ofer Levy, director del Programa de Vacunas de Precisión del Boston Children's Hospital. Entonces, incluso con el esperado debilitamiento del COVID, “no creo que lleguemos a un punto en el que sea, bueno, tra-la-la”, me dijo Levy. Y la protección que ofrece la inmunidad puede tener salvedades: décadas de investigación sobre la gripe sugieren que los sistemas inmunitarios pueden obsesionarse un poco con las primeras versiones de un virus que ven, lo que los predispone a no montar fuertes ataques contra otras cepas; El SARS-CoV-2 parece seguir ahora ese patrón. Dependiendo de las variantes del coronavirus que los niños encuentren primero, sus respuestas y vulnerabilidad a futuros ataques de enfermedad pueden variar, dice Scott Hensley, inmunólogo de la Universidad de Pensilvania.

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Las vacunas tempranas, que idealmente se dirigen a múltiples versiones del SARS-CoV-2, podrían marcar una gran diferencia a la hora de reducir casi todos los resultados negativos que amenaza el virus. Las enfermedades graves, el COVID prolongado y la transmisión a otros niños y adultos vulnerables probablemente se “reducirían, prevendrían y evitarían”, me dijo Chou. Pero eso es sólo si los niños muy pequeños reciben esas vacunas, lo cual, en este momento, no es el caso en absoluto. Tampoco reciben necesariamente la protección transmitida por sus madres durante la gestación o los primeros años de vida, porque muchos adultos no están al día con las vacunas contra el COVID.

Algunas de estas cuestiones podrían, en teoría, terminar siendo discutibles. Dentro de cien años aproximadamente, la COVID podría ser simplemente otro resfriado común, indistinguible en la práctica de cualquier otro. Pero Morris señala que esta realidad tampoco nos salvaría del todo. “¿Cuando nos molestamos en observar la carga de los otros coronavirus humanos, los que han estado con nosotros durante años? En los ancianos es real”, me dijo. Un estudio encontró que un brote de OC43 en un hogar de ancianos, el supuesto antiguo coronavirus pandémico, tuvo una tasa de mortalidad del 8 por ciento; otro, causado por NL63, mató a tres de las 20 personas que lo contrajeron en un centro de atención a largo plazo en 2017. Estos y otros virus respiratorios “leves” también siguen representando una amenaza para las personas de cualquier edad que están inmunocomprometidas.

El SARS-CoV-2 no necesita seguir esos pasos. Es el único coronavirus humano contra el que tenemos vacunas, lo que hace que, en el mejor de los casos, termine siendo incluso más leve que un resfriado común, porque nos protegemos proactivamente contra él. La enfermedad no tendría por qué ser tan inevitable; la vacuna, en lugar del virus, podría ser la primera información sobre la enfermedad que reciben los niños. Los niños del mañana probablemente no vivirán en un mundo libre de COVID. Pero al menos podrían evitarse muchas de las cargas que llevamos ahora.